追回4700萬元醫保基金湖南長沙：守護群眾看病錢袋子

2019-11-25 08:01 檢察日報責任編輯：李雅蘭

摘要：醫保基金本是群眾看病的“救命錢”，但湖南省長沙市普濟醫院卻通過虛列就診名單等手段騙取醫保基金1400余萬元。近日，記者從長沙市檢察院了解到，該案刑事部分已由該院向法院提起公訴，涉事醫院也被有關部門予以注銷。

4700萬元醫保基金追回來了

湖南長沙：與多部門協同守護群眾看病錢袋子

張吟豐　郭夢龍　夏輝平

醫保基金本是群眾看病的“救命錢”，但湖南省長沙市普濟醫院卻通過虛列就診名單等手段騙取醫保基金1400余萬元。近日，記者從長沙市檢察院了解到，該案刑事部分已由該院向法院提起公訴，涉事醫院也被有關部門予以注銷。

2018年6月，長沙市檢察院在依法履職中，發現人社部門和醫保部門對普濟醫院騙保行為存在不依法履職的情況。于是，該院啟動公益訴訟程序，通過全面調查后，分別向長沙市人力資源和社會保障局(簡稱人社局)和醫療保障局(簡稱市醫保局)發出訴前檢察建議，建議全面履行醫保基金的監管職責。

同時，該院積極協同相關部門開展打擊騙保專項行動。截至2019年10月底，已完成對市一級的350家協議醫療機構的督查，處理228家協議醫療機構，直接追回醫保基金4700萬元。長沙市也因此被國家醫療保障局列為全國醫療保障“基金監管方式創新試點城市”。

群眾醫保金被侵吞

我國的醫療保險制度從1998年起逐步推行，近年來已逐步建立統一的城鄉居民醫保體系。根據現行醫保制度，患者到醫保定點醫療機構就診，個人負擔的部分由個人出錢與醫院結算；醫保基金負擔的部分，由醫院記賬并與醫保部門結算。在這個流程中，醫院是醫保基金核實、發放過程中的重要環節，一些醫療機構為非法獲利，便打起了醫保基金的歪腦筋。

位于長沙市雨花區城南路上的普濟醫院成立于2011年3月，是長沙市醫保局基本醫療保險協議醫療機構。2013年5月，林某擔任該院院長一職，為獲取非法利益，林某組織召開醫院中層干部會議，要求醫生針對具體病人制作兩套處方，一套處方用于報銷醫保，一套處方用于實際治療，醫保報銷的處方用藥遠遠多于實際治療處方用藥；授意醫生針對住院治療患者虛增住院天數、虛開檢查項目、虛報用藥等方式，達到騙取國家醫保基金的目的。

2016年，審計部門對醫療保險基金進行審計時發現，長沙普濟醫院醫保報銷的費用與實際經營規模嚴重不符，涉嫌虛開藥品騙取醫保基金。2017年8月，公安機關接到案件線索后，成立專案組，將涉案人員抓獲歸案。經調查，長沙普濟醫院在2013年至2015年期間，不斷騙取醫保基金，嚴重侵害了國家利益和社會公共利益。

承辦檢察官介紹說，市醫保局根據協議管理對長沙普濟醫院進行了5次現場監督檢查，檢查中發現了諸多問題，也按照協議進行了處罰。但因原有的處罰機制、手段有限等原因，對違法違規醫療機構處罰力度不大，醫院的違法成本太低，導致該醫院敢于鋌而走險，長期騙保。

檢察機關督促履職維護公共利益

長沙市檢察院收到公益訴訟案件線索后，及時前往醫院現場調查核實，全面審查普濟醫院的病例檔案、會計憑證、藥品采購單據、醫生開具的執行處方等書面材料；調取相關部門的權責清單和執法文件，逐一審查近7年來市本級醫保基金執法檔案。

調查發現，醫保部門未按照相關規定全面履行協議管理的法定職責，對長沙普濟醫院嚴重違法行為未采取有效處理措施。

為推動有關部門糾正違法、依法履職，2018年6月25日，長沙市檢察院啟動行政公益訴訟訴前程序，承辦檢察官前往長沙市人社局和醫保局送達檢察建議，建議職能部門采取有效措施追回被騙醫保基金，全面履行對醫療保險基金的行政監管和經辦監管職責，依法依規查處騙保行為。長沙市人社局和醫保局依據檢察建議，對該市醫療保障領域的騙保行為進行了全面分析和倒查案件問題根源，并完善相應監管機制，組織力量嚴厲打擊有關醫療機構的違約、違規行為。同時，檢察機關協同各有關單位直接追回醫保基金700多萬元，并督促望城區公安局對涉嫌醫療詐騙的長沙醫學院附屬醫院相關單位和人員追回醫保基金3000多萬元。

長沙市醫保局負責人接受記者采訪時表示：“檢察機關的參與，不但解決了我們單一部門執法的局限性，更增強了執法的底氣，拓展了執法的方法手段。”

建立聯合監管機制形成監管合力

“這次醫保基金公益訴訟案件的成功辦理，不但追回了被騙醫保基金、打擊了騙保行為，更重要的是探索建立了一套醫療保險基金聯合監管機制。”辦案檢察官向記者介紹，這項機制為檢察、人社、醫保、公安、民政等部門實現信息共享、協同執法提供了高效的平臺，推動長沙在市級層面醫保監管領域形成了監管的合力，提升了監管質效。

2019年6月，為進一步促進長沙醫保基金監管工作，長沙市檢察院利用聯合監管機制，協同醫保、公安、民政等部門，對惠及全市17萬多人的特殊病種醫保實施情況進行了監督，發現全市享受特殊病種醫療保險人員中存在本人已經死亡，但相關醫保待遇并未及時終止的情形的線索。

目前，長沙兩級檢察機關正在督促有關部門調查核實，對存在冒領、套取醫保待遇等行為進行處理，依法守護好人民群眾看病的錢袋子。

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關鍵詞：醫保基金,看病,基金監管,直接追回,行政公益訴訟