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異地就醫(yī)結(jié)算的“高速路”何時能暢通無阻？

2022-03-28 作者：陳曦醫(yī)藥，衛(wèi)生責(zé)任編輯：吳靜

備案開具轉(zhuǎn)診證明受阻，信息平臺對接不暢致刷卡結(jié)算卡殼——

專家建議，對剛需患者實現(xiàn)“應(yīng)轉(zhuǎn)盡轉(zhuǎn)”，優(yōu)化信息平臺建設(shè)，推進醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化

楚婷（化名）是在北京工作的黑龍江姑娘。去年父親查出患肺癌后，她決定將父親接到北京手術(shù)。

然而，異地就醫(yī)之路一波三折：備案開具轉(zhuǎn)診證明受阻，出院刷卡結(jié)算遭遇系統(tǒng)升級，入院備案被經(jīng)辦機構(gòu)誤刪……雖然最終成功報銷，但多次遭遇卡殼也讓楚婷直呼心累。

異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的初衷，是解決參保人“跑腿墊資”的難題。自2016年正式啟動以來，按照“先住院、再門診；先省內(nèi)異地、再跨省異地”的思路分步實施，受惠面持續(xù)擴大。數(shù)據(jù)顯示，全國住院和門診費用跨省直接結(jié)算累計均已超過1000萬人次。

記者采訪發(fā)現(xiàn)，異地就醫(yī)直接結(jié)算的“高速路”已經(jīng)鋪好，但由于各地醫(yī)保政策、基金收支、平臺搭建等情況存在差異，異地就醫(yī)在實際就診和結(jié)算過程中仍存堵點。

開具轉(zhuǎn)診證明一波三折

2021年8月底，楚婷的父親在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院被診斷為患左肺鱗癌。楚婷隨即開始辦理赴京就醫(yī)手續(xù)，卻在轉(zhuǎn)診備案時遇到阻力。“縣醫(yī)院轉(zhuǎn)診到市醫(yī)院，市醫(yī)院又轉(zhuǎn)到省級三甲醫(yī)院，三甲醫(yī)院堅稱本院可以收治，不同意轉(zhuǎn)到北京的醫(yī)院。”

按照當(dāng)前的制度設(shè)計，參保人在辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算時，一般遵循“先備案、選定點、持卡碼就醫(yī)”的流程。對于異地轉(zhuǎn)診人員來說，首次備案需經(jīng)當(dāng)?shù)鼐哂修D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資格的定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診意見，并為之辦理登記。

楚婷咨詢黑龍江省醫(yī)保局后，得到回復(fù)，“醫(yī)院會根據(jù)患者病情以及本院醫(yī)療技術(shù)水平，綜合判斷是否需要繼續(xù)轉(zhuǎn)診。”

而經(jīng)過楚婷的了解，本地醫(yī)院并不擅長肺癌治療，“異地就醫(yī)是剛需”。無奈之下，她只好返鄉(xiāng)，帶父親輾轉(zhuǎn)幾家醫(yī)院嘗試，最終托關(guān)系才完成備案。

醫(yī)院為何對異地轉(zhuǎn)診“熱情不高”？

中國政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院副教授廖藏宜認(rèn)為，異地就醫(yī)多為欠發(fā)達地區(qū)向發(fā)達地區(qū)結(jié)算，參保地之所以嚴(yán)格審核轉(zhuǎn)診，是考慮到醫(yī)保基金收支壓力以及基金流出后的運行安全，也是為了防止“小病大看”，擾亂就醫(yī)秩序。

“這種擔(dān)心有其合理性，但不完全符合實際。”中國社會科學(xué)院經(jīng)濟研究所助理研究員朱鳳梅曾對異地醫(yī)療成本和醫(yī)保基金支出情況做過評估，從結(jié)果看，異地就醫(yī)并不會加重參保地基金壓力。“大醫(yī)院診療過程更規(guī)范，為提高病床周轉(zhuǎn)率，基本不會出現(xiàn)過度醫(yī)療現(xiàn)象，住院天數(shù)、次數(shù)、費用反而會少于本地醫(yī)院。”

“醫(yī)保部門要轉(zhuǎn)變思想，在引導(dǎo)分級診療的同時，對罹患重特大疾病的患者放開限制，實現(xiàn)‘應(yīng)轉(zhuǎn)盡轉(zhuǎn)’。”朱鳳梅說。

異地結(jié)算遭遇卡殼

在北京接受手術(shù)后，楚婷的父親于2021年10月初出院，但由于系統(tǒng)故障，當(dāng)天未能刷卡結(jié)算。楚婷被告知，這是黑龍江省醫(yī)保系統(tǒng)升級所致，異地業(yè)務(wù)將于10月31日起再次開放。

從11月到12月初，他們又多次嘗試直接結(jié)算，系統(tǒng)始終無法讀取患者信息，經(jīng)辦人員也找不出癥結(jié)所在。

楚婷再次與家鄉(xiāng)醫(yī)保局溝通，對方查詢后表示，“系統(tǒng)更新期間，入院備案已被北京醫(yī)保信息部門刪除。”兩地協(xié)調(diào)重新錄入信息后，問題終于在12月27日得到解決。

異地就醫(yī)直接結(jié)算“刷卡難”并非孤例。

在人民網(wǎng)“領(lǐng)導(dǎo)留言板”欄目，記者發(fā)現(xiàn)，多地網(wǎng)友都曾反映“異地就醫(yī)無法結(jié)算”。從相關(guān)部門的回復(fù)來看，原因有“信息平臺不穩(wěn)定”“系統(tǒng)接口有問題”等，但更多時候無法確認(rèn)出錯環(huán)節(jié)，只能撤銷登記，重走備案、結(jié)算流程。

“這與各地經(jīng)辦系統(tǒng)與國家醫(yī)保信息平臺對接不暢有關(guān)。”廖藏宜說。

廖藏宜分析稱，2021年9月以來，國家醫(yī)保局推動建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，要求各地陸續(xù)進行轉(zhuǎn)換對接。由于各統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保政策和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)差異較大，藥品、耗材、診療項目的名稱和編碼也有不一致之處，與國家平臺無法立即互通兼容。

朱鳳梅認(rèn)為，目前醫(yī)保基金統(tǒng)籌以市縣為主，未來即便有國家平臺做中介，仍需統(tǒng)籌區(qū)之間“點對點”結(jié)算，所以各地區(qū)、各部門之間的經(jīng)辦協(xié)同能力亟待加強。在醫(yī)療機構(gòu)之間、醫(yī)保技術(shù)部門之間均應(yīng)建立起協(xié)調(diào)機制。

廖藏宜建議，進一步優(yōu)化全國醫(yī)保信息平臺建設(shè)，推進醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化；定點醫(yī)療機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)要做好運維保障，提升結(jié)算系統(tǒng)穩(wěn)定性，定期對工作人員進行培訓(xùn)。

兩種報銷方式存在“待遇差”

拿到結(jié)算明細后，楚婷發(fā)現(xiàn)，報銷額度高于自己的期待。

楚婷咨詢醫(yī)生后得知，術(shù)中使用的吻合器等器械都是進口的，有的在黑龍江不能報，但在北京卻可以。

自政策實施以來，跨省異地就醫(yī)一直按照“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則進行結(jié)算。廖藏宜解釋稱，“直接結(jié)算”按照就醫(yī)地支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)進行報銷，“手工報銷”則以參保地目錄為準(zhǔn)，因兩地目錄可能存在差異，兩種結(jié)算方式也會產(chǎn)生“待遇差”。

不同于楚婷因“目錄差異”而受益，在人民網(wǎng)“領(lǐng)導(dǎo)留言板”欄目，也有網(wǎng)友提出疑問，認(rèn)為直接結(jié)算的報銷比例較低。

在海南省醫(yī)保服務(wù)中心接到的一起申訴案例中，海南患者李某在四川做手術(shù)，總醫(yī)療費用為4.9萬元，醫(yī)保僅報銷1.9萬元，其余3萬元均需個人支付。經(jīng)海南省醫(yī)保中心核對，高自費比例是由于患者使用了很多四川省醫(yī)保目錄外的醫(yī)用耗材，但根據(jù)海南省目錄，這些耗材可以多報銷1萬多元。

李某知情后表示，如果事先知道兩地報銷待遇差異這么大，更愿回參保地零星“手工報銷”。

據(jù)了解，為增強參保人獲得感，安徽、海南等省份已開展“待遇補差”試點探索。對確有明顯“待遇差”的，啟動待遇測算，給予補差報銷，確保補差后的待遇水平不低于或接近于“手工報銷”待遇水平。

2021年8月，國家醫(yī)保局、財政部發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》。今年的政府工作報告中也明確，完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算辦法，實現(xiàn)全國醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。朱鳳梅認(rèn)為，這些舉措將有力推動醫(yī)保公共服務(wù)均等化，進一步縮小“待遇差”。

此外，朱鳳梅表示，一方面，可以對高值醫(yī)用耗材加強管理，通過集采等方式擠出價格“水分”，使建立全國統(tǒng)一的醫(yī)用耗材目錄成為可能；另一方面，從異地就醫(yī)患者構(gòu)成上看，大部分需求可以通過“省內(nèi)異地就醫(yī)”滿足，隨著醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高，省級統(tǒng)籌得到落實，“待遇倒掛”問題也會大大緩解。（陳曦）

關(guān)鍵詞：就醫(yī),高速路,肺鱗癌,轉(zhuǎn)診,吻合器

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