衛計委印發人感染H7N9診療方案 不排除人傳人

三、發病機制和病理

H7N9禽流感病毒可以同時結合唾液酸α-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸α-2,6型受體（人流感病毒受體），較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細胞（唾液酸α-2,6型受體為主）結合，相對于季節性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細胞（唾液酸α-2,3型受體為主）。H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發細胞因子風暴，導致全身炎癥反應，可出現ARDS、休克及多臟器功能衰竭。個別重癥病例下呼吸道病毒可持續陽性至病程的3周以上。

四、臨床表現

根據流感的潛伏期及現有人感染H7N9禽流感病例的調查結果，潛伏期一般為3～4天。

（一）癥狀、體征和臨床特點?；颊咭话惚憩F為流感樣癥狀，如發熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發展迅速，多在發病3～7天出現重癥肺炎，體溫大多持續在39℃以上，出現呼吸困難，可伴有咯血痰。?？焖龠M展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現胸腔積液等表現。

（二）實驗室檢查。

1.血常規。白細胞總數一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數及淋巴細胞減少，可有血小板降低。

2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高，C反應蛋白升高，肌紅蛋白可升高。

3.病原學及相關檢測。抗病毒治療之前必須采集呼吸道標本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物），氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高于上呼吸道標本。有病原學檢測條件的醫療機構應盡快檢測，無病原學檢測條件的醫療機構應留取標本盡快送指定機構檢測。

（1）核酸檢測。對可疑患者呼吸道標本采用real－time PCR（或普通RT-PCR）檢測H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期識別中宜首選核酸檢測。對重癥病例應定期行呼吸道分泌物核酸檢測，直至陰轉。有人工氣道者優先采集氣道內吸取物（ETA）。

（2）甲型流感病毒抗原檢測。呼吸道標本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。僅適用于沒有核酸檢測條件的醫療機構作為初篩實驗。

（3）病毒分離。從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。

（4）動態檢測急性期和恢復期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

（三）胸部影像學檢查。發生肺炎的患者肺內出現片狀陰影。重癥患者病變進展迅速，常呈雙肺多發磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發生ARDS時，病變分布廣泛。

（四）預后。人感染H7N9禽流感重癥患者預后差。影響預后的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、并發癥等。

五、診斷與鑒別診斷

（一）診斷。根據流行病學接觸史、臨床表現及實驗室檢查結果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學史不詳的情況下，根據臨床表現、輔助檢查和實驗室檢測結果，特別是從患者呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動態檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。

1.流行病學史。發病前1周內接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有流行病學聯系。

2.診斷標準。

（1）疑似病例：符合上述臨床表現，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學史。

（2）確診病例：符合上述臨床表現，或有流行病學接觸史，并且呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

（3）重癥病例：

符合下列任一條標準，即診斷為重癥病例：

1.X線胸片顯示為多葉病變或48小時內病灶進展>50% ；

2.呼吸困難，呼吸頻率>24次/分；

3.嚴重低氧血癥，吸氧流量在3～5升/分條件下，患者SpO2≤92%；

4.出現休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征）。

易發展為重癥的危險因素包括：

1.年齡>60歲；

2.合并嚴重基礎病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態、孕婦等；

3.發病后持續高熱（T>39℃）3天及3天以上；

4.淋巴細胞計數持續降低；

5.CRP、LDH及CK持續增高；

6.胸部影像學提示肺炎。

出現以上任一條情況的患者，可能進展為重癥病例或出現死亡，應當高度重視。

（二）鑒別診斷。應注意與人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季節性流感（含甲型H1N1流感）、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、中東呼吸綜合征（MERS）、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學檢查。