醫保待遇有何變化（政策解讀·問答）

醫保支付方式改革已在全國大部分地區展開，有群眾擔心醫保待遇會有變化。醫保支付方式怎么改？對參保人有什么影響？圍繞群眾關切的問題，國家醫保局有關負責人做出了解答。

支付方式改革的目的絕不是簡單“控費”

問：有人說醫保支付方式改革是因為醫保基金沒錢了，要控制費用支出。這一說法有根據嗎？

答：醫保支付方式是醫保經辦機構向醫療機構支付費用的具體方式，包括按項目付費、按病種付費、按床日付費等，不同方式對臨床診療行為有不同的引導作用。我國先后啟動DRG（按病組）和DIP（按病種分值）付費支付方式試點。到去年底，超九成統籌地區已開展DRG/DIP支付方式改革。改革后，改革地區住院醫保基金按項目付費占比下降到1/4左右。

需要說明的是，支付方式改革的目的絕不是簡單的“控費”，而是引導醫療機構聚焦臨床需求，采用適宜技術因病施治、合理診療，避免大處方、濫檢查，更好保障參保人員權益。改革后的支付標準隨社會經濟發展、物價水平變動等適時提高。每年，醫保基金支出都維持增長趨勢，并高于GDP和物價的增幅。

從未出臺“單次住院不超過15天”之類的限制性規定

問：這幾年，在一些地區，有患者住院2周后被要求出院，再重新入院，說是支付方式改革后有規定“單次住院不超過15天”。這是怎么回事？

答：國家醫保部門從未出臺“單次住院不超過15天”之類的限制性規定。2022年，國家醫保局還專門印發《關于全面排查并取消醫保不合理限制的通知》，要求各地醫保部門全面深入排查對醫療機構的不合理限制，存在問題的地方已完成清理。

“單次住院不超過15天”的情況，可能是部分醫療機構為了完成“平均住院日”“次均費用”等考核指標，設置比較粗放的管理措施。對于將醫保支付標準的“均值”變“限額”，以“醫保額度到了”為理由要求患者出院、轉院或自費住院等情況，我們堅決反對并歡迎群眾舉報，將予以嚴肅處理。

符合條件的新藥新技術可按實際發生的費用結算

問：按病種付費模式下，醫療機構添置新設備或給患者使用價格高的新藥，會不會產生成本壓力？醫務工作者看診過程中使用新藥新技術“花超了”，績效收入會不會受影響？

答：個別地區個別醫療機構出現這樣的問題，不是支付方式改革的初衷。相反，為支持臨床新技術應用、保障重病患者得到充分治療，支付方式改革中還引入了相關規則，如符合條件的新藥新技術可不納入病種支付標準的“除外支付”規則，顯著高于病種平均費用的重癥病例“特例單議”規則，這些都可按實際發生的費用結算，請廣大參保人、醫療機構和醫務人員放心。

醫療問題非常復雜，醫療領域技術進步也很快，醫保支付政策肯定有與醫療實際不匹配、落后于臨床發展的地方。為此，國家醫保局正建立面向廣大醫療機構、醫務人員的意見收集機制和DRG/DIP分組規則調整機制，以醫務人員提出的意見建議和客觀發生的醫療費用數據為基礎，對分組進行動態化、常態化的調整完善，定期更新優化版本，充分回應醫療機構訴求，確保醫保支付方式的科學性、合理性。