“救命錢”不是“唐僧肉” 打擊騙保延續高壓態勢

【誠信建設萬里行】“救命錢”不是“唐僧肉”，打擊騙保延續高壓態勢

截至今年6月，全國醫保部門共檢查定點醫藥機構36.6萬家，檢查發現并處理違規定點醫藥機構5.7萬家，其中暫停醫保服務1.1萬家，解除定點協議1900余家，檢查發現參保人員違規并處理1萬余人，其中約談4000余人，暫停醫保卡結算3200余人，發現經辦機構違規例數400多例，約談經辦機構工作人員180余人。截至目前，共追回醫保基金及違約金共13.5億元，處行政罰款1.4億元……面對醫保基金“跑冒滴漏”，一場醫保基金保衛戰正在全面打響。

欺詐騙保形勢嚴峻

醫保基金是參保人員的“救命錢”。然而，近年來欺詐騙保頻發，花樣百出：醫療保險定點醫院超量售藥、串換藥品、虛假售藥、虛記多記費用、掛床住院、偽造或提供虛假就診資料……

進入9月，按照國家醫保局今年醫療保障基金監管工作的安排，各省級醫保部門開始對打擊欺詐騙保專項治理進行抽查復查。

近日，湖南省醫保局通報4起欺詐騙保典型案例。數據顯示，截至7月，湖南省共實地核查協議醫藥機構25736家，其中，暫停醫保服務380家，解除服務協議54家，追回基金損失13732.52萬元。而前不久，武漢市醫保局在公布一批欺詐騙保典型案例時指出，2019上半年共追回醫保基金6277萬元。僅上述“一省一市”，就有超2億元醫保基金流失，數字背后暴露出騙保問題觸目驚心。醫療機構、定點零售藥店和參保人員，是欺詐騙保者的三類主要群體。

在遼寧，當地醫保部門發現，撫順市慈濟醫院去年通過免費CT誘導患者低標準住院、過度醫療等方式騙取醫保基金57.75萬元。依據國家醫保局印發的《關于當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知》以及《社會保險法》，當地醫保部門追回醫保基金57.75萬元，罰款231萬元，解除醫保服務協議，同時這家醫院3年內不得申請醫保定點。

除了醫療機構，個別醫療工作者也“覬覦”醫保基金。去年6月15日至24日，江蘇省昆山市中醫醫院關節骨科醫生孫某，協助他人冒用參保人社保卡騙取醫保基金2.54萬元。當地醫保部門依據當地對定點醫藥機構、醫師醫保處方權、參保人員的管理和處理辦法，追回醫保基金2.54萬元，取消孫某醫保處方資格，對科主任徐某、床位醫生劉某移交衛健部門處理，將出借社保卡人員納入醫保黑名單，并將孫某等4人移送公安機關核查。

“監管風暴”來了

事實上，國家醫保局成立以來，一直將基金監管作為醫保首要任務。去年9月，國家醫保局會同衛健委、公安部、國家藥監局聯合啟動了全國首次打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動。

這項行動開展后，各地認真組織、周密部署，自查工作取得積極進展，并通過系統智能篩查、專項審查等渠道，查處一批違法違規行為。然而，這些手段顯然未能完全遏制住欺詐騙保的亂象。

去年11月，媒體曝光“沈陽騙保案”，將醫保基金監管問題推上了風口浪尖。國家醫保局在全國范圍內迅速開展專項行動“回頭看”，以求形成打擊欺詐騙保的高壓態勢。

今年伊始，國家醫保局便為今年醫保基金監管工作“劃重點”，提出建立“飛行檢查”工作機制，并通過智能監控等手段，實現醫療費用100%初審。同時，探索建立定點醫藥機構、醫保醫師和參保人員“黑名單”制度，推動將騙保行為納入國家信用管理體系。

在今年全國兩會的“部長通道”上，國家醫保局局長胡靜林表示，2019年要將打擊欺詐騙保作為醫保工作頭等大事，繼續出重拳，出硬招，堅決維護好醫保基金的安全，絕不讓醫保基金成為新的“唐僧肉”。

打擊騙保是場持久戰

8月12日，國務院辦公廳發布《全國深化“放管服”改革優化營商環境電視電話會議重點任務分工方案的通知》，強調要開展打擊欺詐騙保專項治理活動，實現對全國定點醫療機構和零售藥店監督檢查全覆蓋，公開曝光欺詐騙保典型案例。

不難看出，文件發出以后，打擊欺詐騙保的力度將再度加強，“高壓態勢”也將持續。除了監管力度持續增強，在監管手段上，醫保監管部門也在不斷創新，尋求更智慧、高效的監管。

今年6月，國家醫保局印發《關于開展醫保基金監管“兩試點一示范”工作的通知》，計劃在全國遴選部分省份和城市，開展醫保智能監控示范點工作。

醫保智能監控示范點的側重點是，針對欺詐騙保行為新特點，完善醫藥標準目錄等基礎信息標準庫、臨床指南等臨床診療知識庫，進一步完善不同規則庫，比如診療規范類、醫保政策類、就診真實性類等，提高智能監控的覆蓋面和精準度。

今年以來，隨著地市縣級醫保部門組建完畢，國家醫保局基金監管司司長黃華波表示，基金監管工作將由遭遇戰轉入陣地戰和持久戰。

為鼓勵公眾、定點醫藥單位的內部人士參與到醫保基金的監管中，國家醫保局發文對舉報欺詐騙取醫療保障基金行為予以獎勵。除了鼓勵舉報，部分地區還采用“社會基金監管檢查員”制度，作為第三方社會監督力量，參與醫保基金監管。

此外，今年4月，國家醫保局就《醫療保障基金使用監管條例(征求意見稿)》公開征求意見。這意味著首部醫保基金監管方面的法規有望出臺。國家醫保局基金監管司司長黃華波日前透露，出臺時間力爭在年內，這也將推動醫保基金監管“建章立制”、有法可依。

本報記者 李丹青