人民日報：醫改不能只改醫院醫保 上游同樣需配套

云南二百一十一家縣級公立醫院全面啟動綜合改革

藥品不加成，能否緩解看病貴(走轉改·一線調查)

作為公立醫院改革的重要舉措，縣級公立醫院取消藥品加成改革已在全國范圍內推開。

截至2015年12月1日，云南省116個縣市(不含昆明)、211家縣級公立醫院全面啟動綜合改革，取消藥品加成，實行零差率銷售。

這一改革為縣級公立醫院帶來了哪些改變、又有哪些難題待解？記者近日在云南一家縣級公立醫院進行了實地采訪。

藥品不加成效果如何

藥費檢查費降了，手術費診療費漲了，患者就醫負擔略有下降

“藥費、X光和CT檢查費降低了，能夠體現醫生勞動的醫療技術服務的手術費、診療費、輸液費等費用漲了些。”云南沾益縣人民醫院內科醫生崔永仙，如此總結取消藥品加成后醫療費用的變化。

崔永仙告訴記者，改革后病人負擔有所減輕，對長期大量用藥的患者是好事。“原來有的心腦血管疾病患者為了省錢不及時吃藥或者減少用藥劑量的情況少了，有助于提高療效。”崔永仙說。

記者詢問的多位患者都表示看病費用是否少了并不清楚。患者馬彩香告訴記者，相對于藥費降低，醫保報銷讓她有了更多“獲得感”。

沾益縣人民醫院院長李來富表示，由于藥品收入在該院總收入占比僅為32%左右，而取消藥品加成后又相應提高了醫療服務費用，真正讓利的僅是全部藥費32%中的20%，折合下來僅占到看病總費用的6%左右，大多數患者不會有明顯感受。

根據測算，取消藥品加成后沾益縣人民醫院一年大概減少收入約440萬元，而按照其中政府補助10%、醫院負擔10%計算，群眾可獲利80萬元左右。

“原來診療費2.5元，調整后上升至3.5元。”李來富表示，診療費的提高能夠更好反映醫療技術和醫生勞動的價值，對醫生而言多少有些心理安慰。

“不過醫生工資收入沒有變化，因為按照規定，醫生收入和藥費并未掛鉤。”李來富說。

在“以藥養醫”體制下，15%加成容易導致醫院趨向采購高價藥，藥價基數大，加成絕對值就大，醫院賺取的利潤就更多。由于加成產生的費用最終分攤到患者，就出現了藥價虛高和看病貴、看病難的社會性問題。

“取消藥品加成后醫院將不再從銷售藥品方面獲得任何盈利。”李來富認為，取消藥品加成一定程度上解決了縣級公立醫院“以藥養醫院”問題。

因此，相對于減輕患者就醫費用，取消藥品加成更重要的目的在于破除以藥補醫的逐利機制，建立維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制。

醫院運營收入如何補

80%左右靠醫療服務費彌補，財政補貼10%，醫院自行消化10%

根據國家衛計委的規劃，醫院取消藥品加成減少的合理收入，80%左右將通過合理調整醫療技術服務價格彌補，10%由政府進行財政補貼，另10%通過醫院優化管理自行消化，該項措施對優化醫療價格服務體系具有重要意義。

改革之前，藥品加成收入是醫院業務凈收入的重要部分，是醫院工作人員工資、獎金和維持醫院正常運行費用的重要來源。而改革后，醫院收入來源的三大渠道：藥品提成、政府補助、醫療服務費，改變為政府補助、醫療服務費兩條渠道。

中國人民大學衛生政策和管理系教授、醫改研究中心主任王虎峰告訴記者，醫改的目標就是用新機制取代舊機制，但改革不能傷及患者、醫院和醫務人員任何一方。

沾益縣衛計局局長楊航介紹，為推進改革，曲靖市縣兩級以沾益縣人民醫院在2014年藥品加成收入440萬元為補助基數，其中的10%按照市級補助3%、縣級補助7%的標準做配套補助，沾益縣級財政將補助30萬元，目前市縣兩級補助資金已全部到位。

據李來富介紹，為了避免出現個別醫療項目收費畸高，造成少數疾病患者看病負擔過大，調整的醫療收費項目多選取了常見醫療項目。“整個過程都有物價部門進行全程監督。”李來富說。

“相關等級醫院認證對醫院管理流程有著嚴格的標準化要求，因此想要繼續節省運營成本壓力極大。如果按照標準，醫院實際上還有不少項目需要完善，人員還要增加，但現在只能暫緩。”李來富表示，目前為了節省相關費用，只能在水電費節約、提高設備利用率及使用壽命等領域著手，但收效并不大。

深層難題未來如何破

斬斷藥企和醫生之間不當利益輸送、推進上游藥品生產領域改革成為關鍵

沾益縣人民醫院副院長王順道認為，此番取消藥品加成，只是解決了以藥養醫院的問題。“傳統上看病支出分兩塊：一是‘醫費’，二是藥費。實際上，基層‘醫費’目前還無法和醫生付出的勞動相匹配，但解決藥費價格畸高問題不能僅僅靠取消藥品加成。”

“同樣成分的藥品改個名、換個商標包裝，再去做廣告，價格就翻番；幾塊錢的低價藥藥廠干脆不生產，醫院想進藥卻發現買不到，無奈只能買幾十塊錢的高價藥。”王順道認為，醫療改革不能只對醫院動刀，上游藥品生產領域同樣應該進行改革。

王虎峰教授說，針對這一問題，2016年開始，“十三五”期間將對藥品生產流通領域做系統性的改革。

此外，不少業內人士表示，斬斷藥品加成和醫院之間的利益關聯后，斬斷藥企和醫生之間的不正當利益輸送同樣關鍵。

王順道認為，取消藥品加成后，縣級公立醫院的公益性進一步凸顯，但縣級公立醫院下一步的發展也要兼顧。“目前如果沒有政府財政補助，醫院屬于虧損運營，而醫院改善醫療條件、采購大型醫療設備等均需要增加投入，必然需要基層財政增加這方面投入。”這意味著公立醫院財政投入體制也要進行配套改革，對醫院精細化管理的要求也更高。

與取消藥品加成相對應的是，基層醫院留不住人的局面仍然未得到扭轉。“好醫生都去了上級醫院，患者也跑到大醫院，分級診療的改革目的就難以實現。”王順道說，醫改后就診人員相應增多，醫護人員的勞動強度不斷增加，如何提高醫護人員待遇，從而實現基層醫院留住人才，仍需進一步探索。

■記者手記

找準痛點 瞄準難點

政府補助80萬，人均受益也僅兩元。推進醫改不易，因此不能否定這一小步的意義：縣級公立醫院取消藥品加成，與其說是為了減輕患者負擔，不如說是為了破除以藥養醫院。然而，醫改成敗關鍵是能否找準痛點、瞄準難點，有效化解看病難、看病貴，通俗說就是患者的獲得感。

一邊是藥價畸高，一邊是基層醫生合法收入不高，如何破解“藥貴醫賤”的局面，仍需深化改革，讓該降的降下來，讓該高的高上去。

如果說藥品換個名稱就漲價大家已習以為常，醫院也買不到便宜藥則給記者更多觸動。醫改不能只改醫院、醫保，上游醫藥領域改革同樣需要配套。取消藥品加成只是降低了藥品的“流通費”，怎么擠掉藥價本身的“水分”更為關鍵。

另外，大多數醫護人員合法收入并不能體現其價值，也就難保有人不動歪心思。讓醫生有個體面的收入、較高的社會地位，是社會之福，也應是醫改的題中之義。