吉林八寶煤礦爆炸調(diào)查報(bào)告公布：瞞報(bào)遇難人數(shù)7人

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因。

八寶煤礦忽視防滅火管理工作，措施嚴(yán)重不落實(shí)，－4164東水采工作面上區(qū)段采空區(qū)漏風(fēng)，煤炭自燃發(fā)火，引起采空區(qū)瓦斯爆炸，爆炸產(chǎn)生的沖擊波和大量有毒有害氣體造成人員傷亡。

(二)間接原因。

1.企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，嚴(yán)重違章指揮、違規(guī)作業(yè)。

(1)八寶煤礦對(duì)井下采空區(qū)的防滅火措施不落實(shí)，管理不得力。一是采空區(qū)相通。該礦-416采區(qū)急傾斜煤層的區(qū)段煤柱預(yù)留不合理，開(kāi)采后即垮落，不能起到有效隔離采空區(qū)的作用，導(dǎo)致上下區(qū)段采空區(qū)相通，向上部的老采空區(qū)漏風(fēng)。二是密閉漏風(fēng)。由于巷道壓力大，造成-250石門密閉出現(xiàn)裂隙，導(dǎo)致漏風(fēng)。三是防滅火措施不落實(shí)。沒(méi)有采取灌漿措施，僅在封閉采空區(qū)后注過(guò)一次氮?dú)猓瑳](méi)有根據(jù)采空區(qū)內(nèi)氣體變化情況再及時(shí)補(bǔ)充注氮，導(dǎo)致注氮效果無(wú)法滿足防火要求。四是未設(shè)置防火門。該礦違反《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定，沒(méi)有在-416采區(qū)預(yù)先設(shè)置防火門。

(2)八寶煤礦及通化礦業(yè)公司在連續(xù)3次發(fā)生瓦斯爆炸的情況下，違規(guī)施工密閉。一是違反規(guī)程規(guī)定進(jìn)行應(yīng)急處置。第一次瓦斯爆炸后，該礦在安全隱患未消除的情況下仍冒險(xiǎn)組織生產(chǎn)作業(yè)；第二次瓦斯爆炸后，該礦才向通化礦業(yè)公司報(bào)告。二是處置方案錯(cuò)誤，違規(guī)施工密閉。通化礦業(yè)公司未制定科學(xué)安全的封閉方案，而是以少影響生產(chǎn)為前提，盡量縮小封閉區(qū)域，在危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)施工密閉，且在沒(méi)有充分準(zhǔn)備施工材料的情況下，安排大量人員同時(shí)施工5處密閉，延長(zhǎng)了作業(yè)時(shí)間，致使人員長(zhǎng)時(shí)間滯留危險(xiǎn)區(qū)。三是施工組織混亂。該礦施工組織混亂無(wú)序，未向作業(yè)人員告知作業(yè)場(chǎng)所的危險(xiǎn)性。四是強(qiáng)令工人冒險(xiǎn)作業(yè)。第三次瓦斯爆炸后，部分工人已經(jīng)逃離危險(xiǎn)區(qū)，但現(xiàn)場(chǎng)指揮人員不僅沒(méi)有采取措施撤人，而且強(qiáng)令工人返回危險(xiǎn)區(qū)域繼續(xù)作業(yè)，并從地面再次調(diào)人入井參加作業(yè)。

(3)通化礦業(yè)公司違抗吉林省人民政府關(guān)于嚴(yán)禁一切人員下井作業(yè)的指令，擅自決定并組織人員下井冒險(xiǎn)作業(yè)，再次造成重大人員傷亡事故。

(4)吉煤集團(tuán)對(duì)通化礦業(yè)公司的安全管理不力。未認(rèn)真檢查通化礦業(yè)公司和八寶煤礦的“一通三防”工作，對(duì)該礦未嚴(yán)格執(zhí)行采空區(qū)防滅火技術(shù)措施的安全隱患失察，不認(rèn)真落實(shí)防滅火措施，導(dǎo)致了事故的發(fā)生；違規(guī)申請(qǐng)?zhí)岣甙藢毭旱V的生產(chǎn)能力。

2.地方政府的安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不落實(shí)，相關(guān)部門未認(rèn)真履行對(duì)八寶煤礦的安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。

(1)白山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局落實(shí)省屬煤礦安全監(jiān)管工作不得力，對(duì)八寶煤礦未嚴(yán)格執(zhí)行采空區(qū)防滅火技術(shù)措施等安全隱患失察。

(2)白山市國(guó)土資源局組織開(kāi)展礦產(chǎn)資源開(kāi)發(fā)利用和保護(hù)工作不得力，未依法處理八寶煤礦越界開(kāi)采的違法問(wèn)題，并違規(guī)通過(guò)該礦采礦許可證的年檢。

(3)白山市人民政府貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，未認(rèn)真督促檢查白山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等部門履行省屬煤礦安全監(jiān)管職責(zé)的情況。

(4)吉林省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局組織開(kāi)展省屬煤礦安全監(jiān)管工作不到位，將省屬煤礦下放市(地)一級(jí)監(jiān)管后，未認(rèn)真指導(dǎo)和監(jiān)督檢查白山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局履行監(jiān)管職責(zé)的情況，且對(duì)吉煤集團(tuán)的安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不到位。

(5)吉林省能源局違規(guī)開(kāi)展礦井生產(chǎn)能力核定工作，未認(rèn)真執(zhí)行關(guān)于煤礦建設(shè)項(xiàng)目安全管理的規(guī)定和煤礦生產(chǎn)能力核定標(biāo)準(zhǔn)，違規(guī)同意八寶煤礦生產(chǎn)能力由180萬(wàn)噸/年提高至300萬(wàn)噸/年。

(6)吉林省人民政府對(duì)煤礦安全生產(chǎn)工作重視不夠，對(duì)省政府相關(guān)部門履行監(jiān)督職責(zé)督促檢查不到位。對(duì)吉煤集團(tuán)盲目擴(kuò)能的要求未科學(xué)論證。

3.煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)安全監(jiān)察工作不到位。

吉林煤礦安全監(jiān)察局及其白山監(jiān)察分局組織開(kāi)展煤礦安全監(jiān)察工作不到位，對(duì)白山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局履行省屬煤礦安全監(jiān)管職責(zé)的情況監(jiān)督檢查不到位，對(duì)吉煤集團(tuán)及八寶煤礦的安全監(jiān)察工作不到位。

(三)事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，吉林省吉煤集團(tuán)通化礦業(yè)集團(tuán)公司八寶煤業(yè)公司“3·29”特別重大瓦斯爆炸事故和“4·1”重大瓦斯爆炸事故均為責(zé)任事故。